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性 別 男　 女
年 齢 歳
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職 業 高校生  短大・大学生  社会人  その他
学校名
学 年 年
担任名
※高校生の方のみ		 先生
会社名
※社会人の方のみ
志望学科
（複数選択可能）		 公務員ビジネス科 行政II種中級コース
公務員ビジネス科 行政III種初級コース
公務員ビジネス科 警察・消防コース
公務員専攻科 行政事務コース
公務員専攻科 警察・消防・自衛官コース
公務員上級学科 国家・地方上級コース
公務員上級学科 警察・消防コース
キャリア総合科 鉄道・運輸コース
キャリア総合科 郵政・銀行・流通コース
キャリア総合科 法律コース
未定
備 考
   
　
〒020-0021 岩手県盛岡市中央通3-1-6
TEL：019-653-5061／FAX：019-621-2202
フリーダイアル：0120-77-5061